Formulario de Reporte

Si usted desea comunicarnos cualquier signo, síntoma o enfermedad que usted crea que pudiese estar relacionado con algún producto de NORDIC PHARMACEUTICAL COMPANY S.A.C., por favor complete el siguiente formulario.

Campo obligatorio

1. DATOS DEL PACIENTE O USUARIO

Datos del paciente o usuario

Diagnóstico principal

Sexo

Peso (Kg)

Edad

Unidad

Departamento

Provincia

Distrito

2. DATOS DEL EVENTO ADVERSO

Evento Adverso

Fecha de inicio del evento

Fecha final del evento

¿Se recuperó del evento adverso?

Complicaciones

3. DATOS DEL PRODUCTO

Nombre del producto

N° Lote

Fecha de vencimiento

Adjuntar archivos (máx 3, 5 MB c/u)

Dosis

Frecuencia

Vía de administración

Indicación del producto

Fecha de inicio de administración

Fecha final de administración

¿Consumió otros medicamentos?

Describir otros medicamentos

¿Sufre de otra enfermedad?

Describir

4. DATOS DEL NOTIFICADOR

¿Quién Notifica?

Datos del notificador

Correo electrónico

Celular

Teléfono

Autorizo el uso de mis datos personales consignados en este formulario para que el Departamento de Farmacovigilancia de NORDIC PHARMACEUTICAL COMPANY S.A.C. pueda contactarme y gestionar el registro y seguimiento del evento reportado.

AUTORIZO

NO AUTORIZO